장애인배구 등급분류 이의 신청서

(이의신정자는 아래 기존등급분류판정내용란 까지 작성바람)

<사진>			접수번호 :
			성 명 :
			영 문 :
			주 소 :
			연 락 처 :
국적					성·별		남 □ 여□
생년월일			년 월 일							혈액형
소속팀
등급분류비용 납입			유□ , 무□
기존 등급 분류 판정 내용
standing		A□		B□		C□		Non Eligible□			N□,P□, R□
sitting		MD□		D□		Non Eligible□					N□,P□, R□
등급분류 소청에 의한 재 심사
일시	년 월 일
장소
등급분류위원장			(인)
등급분류 최종 결정
선수의 서명			(인)				지도자 서명		(인)
등급 분류 판정 심사 내용

(※ 이의 신청 비용은 2만원입니다.)

위와 같이 의무등급분류에 이의 신청서를 제출합니다.

20    년        월         일

신청자 :          ㊞

대한장애인배구협회 등급분류위원장 귀하